Смеси для энтерального питания

Каждое оперативное вмешательство, завершающееся наложением стомы,
это уникальная ситуация и, несмотря на стереотипность оперативной техники,
реакция кишечника на вмешательство может сильно отличаться у разных паци-
ентов. Кишечнику одних пациентов удаётся быстро приспособиться к новым ус-
ловиям функционирования, что позволяет им быстро вернуться к нормальному
питанию, у других людей этот процесс затягивается и приносит много страда-
ний. В условиях, когда расширение рациона за счёт введения новых продуктов
питания осложняется явлениями непереносимости (диарея, метеоризм) при-
менение смесей для энтерального питания является единственной возможно-
стью обеспечить полноценность рациона стомированного пациента.
Смеси для энтерального питания представляют собой специализированный
пищевой концентрат, предназначенный для лечебного питания. Эти концентра-
ты содержат все необходимые человеку нутриенты в сбалансированном соотно-
шении и могут являться существенным дополнением, или даже единственным
источником сбалансированного питания при многих заболеваниях. Питатель-
ные вещества смесей для энтерального питания усваиваются легче и быстрее
(в 2 раза быстрее, чем из твердой пищи).
Белковая часть смесей представлена обычно казеином (белком молока), сы-
вороточными белками или белками сои, которые содержат все необходимые
аминокислоты в достаточном количестве. Они легко расщепляются и всасыва-
ются в желудочно-кишечном тракте пациентов. От общей калорийности энте-
ральной смеси белки составляют от 14 до 17%.
Жиры в этих смесях (32–35,4% общей калорийности) представлены в основ-
ном растительными маслами, чаще используется смесь различных масел: со-
евого и кокосового, подсолнечного и кокосового, рапсового, кукурузного масла
с добавлением среднецепочечных триглицеридов, усвоение и расщепление
которых не требует участия желчи, что обеспечивает быстрое и легкое посту-
пление энергии. Соотношение омега-6 и омега-3 жирных кислот характеризует
противовоспалительные свойства жиров, применяемых в смесях для энтераль-
ного питания. По современным представлениям, чем ниже это отношение, тем
выше противовоспалительный потенциал смеси. Клинутрен оптимум обладает
наиболее низким соотношением — 4,0.
Углеводный компонент 45–57% от смеси представлен мальтодекстринами,
расщепление и всасывание которых не приводит к быстрому росту уровня глю-
козы крови, в некоторых смесях углеводный компонент дополнен глюкозным
сиропом или сахарозой.
Около 500 мл приготовленной энтеральной смеси обеспечивает рекоменду-
емое ежедневное потребление основных микронутриентов (витаминов и ми-
нералов). Концентраты предназначены для обычного употребления в виде
напитков, кроме того эти концентраты могут быть дополнением к любому ле-
чебному питанию путём введения их в соответствующие блюда, например
каши или супы и т. д. в количестве не более полной столовой ложки без «верха»
на объём стандартного блюда. Готовая смесь обеспечивает механическое и хи-
мическое щажение желудочно-кишечного тракта и при соблюдении условий
правильного применения хорошо переносится даже пациентами с тяжелой диа-
реей. Эти смеси не содержат лактозу и глютен, что позволяет использовать их
пациентам с целиакией и лактозной недостаточностью.
Одной из важнейших констант, отражающих качество смеси является осмо-
лярность. По осмолярности все смеси можно разделить на высокоосмолярные
(более 350 мОсм/л), среднеосмолярные (300–350 мОсм/л) и низкоосмолярные
(менее 300 мОсм/л). К высокоосмолярным относятся гиперкалорические сме-
си (1,5 ккал/мл), например, готовая к применению смесь Нутридринк, однако
эти смеси способны оказывать нежелательные эффекты на моторику кишечни-
ка и провоцируют быстрый транзит кишечного содержимого, проявляющийся
диареей. Оптимальные значения осмолярности достигаются при разведении
смеси до величины 1 ккал/мл (таблица соотношений всегда указывается на
упаковке).
Отдельно стоит упомянуть питательные смеси, обогащённые пищевыми во-
локнами. Пищевые волокна — это олиго- полисахариды, которые не могут быть
расщеплены и адсорбированы в верхних отделах ЖКТ. Растворимые волокна,
разлагаемые под влиянием микрофлоры (пектины, инулин и олигофруктоза),
способствуют образованию короткоцепочечных жирных кислот, способствую-
щих защите целостности клеток, обеспечению полноценного созревания сли-
зистой оболочки, утилизации аммиака в толстой кишке, а также стимуляции
абсорбции воды и электролитов. Менее ферментируемые волокна нужны для
улучшения консистенции стула, увеличения эффективности кишечных со-
кращений и уменьшения бактериальной активности. На российском рынке
имеются современные высококачественные смеси с пищевыми волокнами: Ну-
трикомп Файбер, Нутризон Энергия, Диазон и др. При изготовлении препаратов
для энтерального питания с пищевыми волокнами фирмы-изготовители при-
держиваются правила включения комбинации различных волокон: инулина,
олигофруктозы, аравийской камеди, соевого полисахарида, устойчивого крах-
мала и целлюлозы. Этот принцип позволяет создавать имитацию здоровой ди-
еты, избежать привыкания, создать условия хорошей переносимости, избежать
спазмов, метеоризма (вздутия живота) и оказывать действие на всем протяже-
нии кишечника.
В нашей стране сейчас доступны сухие смеси Клинутрен, Берламин, Нутри-
комп, Нутризон, готовая к употреблению жидкая смесь Нутридринк и др.
Правила приготовления и употребления смесей для энтерального питания
следует соблюдать неукоснительно для обеспечения хорошей их переносимо-
сти и безопасности:
Вымойте руки.
Используя таблицу дозирования (указано на упаковке), определите необхо-
димые количества сухой смеси и воды, обычное разведение 1 ккал/мл.
Отмерьте необходимое количество воды (стерилизованной или кипяченой
и охлажденной до температуры 35–40°С — она должна быть тёплой на ощупь)
и налейте в чистую посуду.
Отмерьте необходимое количество сухой смеси, используя мерную ложку,
прилагаемую к банке с питанием (без верха!) или воспользуйтесь весами.
Добавляйте сухую смесь в воду и тщательно перемешивайте, мешайте до по-
лучения однородной массы. Избегайте образований комочков, которые могут
сильно снизить переносимость и приедаемость смеси. Для некоторых смесей
избежать образования комочков удается следующим способом: к отмеренному
количеству сухой смеси добавляется равный объём воды, смесь размешивается
до образования продукта сметанной консистенции, далее добавляется остав-
шийся объём воды и тщательно перемешивается.
Стандартную порцию смеси — 200 мл следует употребить не менее чем за 30
минут!
Приготовленная смесь должна храниться при комнатной температуре не бо-
лее 4-х часов, в холодильнике — не более суток из-за опасности бактериальной
контаминации.
Распечатанные банки с сухой смесью следует хранить в сухом, прохладном
месте. Каждый раз после использования плотно закрывайте крышку банки. Ис-
пользуйте содержимое банки в течение 4-х недель.
После введения в рацион смеси для энтерального питания наиболее частой
проблемой пациентов является приедаемость. Это стереотип пищевого пове-
дения, направленый на расширение рациона, когда после некоторого периода
регулярного потребления какого-либо продукта питания к нему формируется
отвращение, его биологический смысл в том, чтобы обеспечить организм все-
ми микронутриентами — в природе нет пищи, способной обеспечить сразу все
потребности организма. Для преодоления приедаемости в состав многих сме-
сей вводят вкусо-ароматические отдушки. Так наиболее частым компонентом
многих энтеральных смесей является ваниль. Некоторые смеси, например Бер-
ламин модуляр, специально делают без включения каких-либо отдушек. Ком-
бинированием ароматизированных и неароматизированных смесей можно
значимо ослабить проявления приедаемости.
В некоторых случаях, при ограниченной переносимости объёма съедаемого
рациона, когда количество съедаемой обычной пищи не может удовлетворить
потребностей организма в энергии, значительную помощь могут оказать мо-
дульные питательные смеси. Эта группа смесей не является полноценной, по-
скольку в них представлена только одна часть питательных веществ — углеводы,
белки или жиры. В описанной выше ситуации целесообразно использовать жи-
ровой модуль, например доступный в нашей стране «МСТ-модуль» фирмы Бер-
лин-Хеми, состав которого представлен исключительно среднецепочечными
триглицеридами. Добавление этого модуля в стандартные полноценные пита-
тельные смеси позволит значимо увеличить калорийность рациона при сохра-
нении исходного объёма рациона.
Существует также категория специализированных смесей для энтерального
питания, состав которых модифицирован с учётом особенностей метаболизма
различных клинических состояний: почечной, печеночной и дыхательной не-
достаточности, сахарного диабета, иммунодефицита, нарушении всасывания
жиров или углеводов, которые могут осложнять течение основного заболева-
ния или сопутствовать ему. К сожалению, реальная эффективность этих отно-
сительно дорогих смесей не имеет пока достаточного количества убедительных
доказательств, и их применение должно быть серьёзно обосновано.
Для ситуаций, когда требуется ускорить всасывание компонентов пищи (син-
дром короткой кишки), обеспечить функциональный покой части кишечника
(энтерит при химиотерапии, болезнь Крона, язвенно-некротические поражения
кишечника), преодолеть функциональную неполноценность (синдром мальаб-
сорбции) или снизить аллергенную нагрузку на организм (пищевая аллергия,
непереносимость белков молока) используют полуэлементные смеси. Компо-
ненты этой смеси были подвергнуты частичному гидролизу как это осуществля-
ется пищеварительными ферментами организма в верхних отделах кишечника.
По сравнению со стандартными полимерными смесями, частично гидролизо-
ванные смеси отличает более высокая стоимость (в 2–2,5 раза) и сниженные
вкусовые качества (как результат гидролиза). Такие смеси более подходят для
кормления через зонд.
Таким образом, введение в рацион смесей для энтерального питания, соглас-
но указанным здесь правилам, позволят избежать потерь веса и явлений дис-
трофии в периоды расширения рациона и при формировании неблагоприятных
реакций со стороны пищеварительного тракта в ответ на введение новых про-
дуктов и блюд.