ПИТАНИЕ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Наиболее частыми причинами оперативных вмешательств, завершающихся наложением стомы, являются колоректальный рак и воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. И если питание онкологических пациентов после радикальных оперативных вмешательств с наложением стомы во многом сохраняет черты обычного, рационального питания, то питание стомированных пациентов с болезнью Крона или язвенным колитом имеет ряд существенных особенностей.

В последние десятилетия исследователями осуществлен существенный прорыв в понимании этиологии, патогенеза и особенностей генетической предрасположенности к формированию ВЗК. Однако, медикаментозное лечение этих заболеваний остается относительно неизменным и заключается в раздельном или комбинированном назначении противовоспалительных (например, месалазин) и иммуносупрессивных (кортикостероиды) препаратов. Питание имеет базисное значение в клиническом ведении всех пациентов с ВЗК и исследователи находят все больше доказательств ее значимости. В широком смысле диетическое лечение может рассматриваться как поддерживающая или первичная терапия этих пациентов, направленная на коррекцию недостаточности поступления энергии, макро- и микронутриентов, а также устранения их метаболических и патологических последствий. Диетическая терапия, являясь базой для любого лечения, обладает наиболее широким набором действующих биологически активных компонентов и, благодаря возможности действовать неограниченно долго, может оказать положительный эффект даже у пациентов, резистентных к медикаментозному лечению. Лечебный эффект диетического лечения был доказан в 1984 г., когда назначением элементной диеты (составленной из аминокислот, полисахаридов и отдельных жирных кислот) пациенту с болезнью Крона была достигнута ремиссия, сопоставимая по качеству с ремиссией, обусловленной применением кортикостероидных препаратов. Этот эффект приписывается отличиям в содержании полиненасыщенных жирных кислот и длинноцепочечных триглицеридов и снижению активации иммунной системы при усвоении пищевых веществ и его изучение продолжается до сих пор.

Выраженность белково-энергетической недостаточности (БЭН) находится в прямой зависимости от продолжительности, активности и локализации воспалительного процесса. Так, поражение тонкой кишки чаще сопровождается формированием БЭН и недостаточности отдельных нутриентов, чем в случае локализации очага заболевания в толстой кишке. У пациентов с болезнью Крона БЭН сохраняется в течение более продолжительного периода времени, в то время как больные язвенным колитом могут сохранять удовлетворительный пищевой статус в периоде ремиссии, но в периоде тяжелого обострения их пищевой статус может резко ухудшаться.

Формированию БЭН обусловлено наличием следующих факторов: сокращение объема съедаемой пищи, недостаточность всасывания нутриентов, ускорения пассажа содержимого по кишечнику, взаимодействие нутриентов с лекарственными препаратами, а также увеличение уровня потребностей в нутриентах. По сообщениям исследователей БЭН выявляется у 20-85% пациентов с ВЗК. Причем, увеличение скорости метаболизма покоя, скорости окисления липидов, сокращение скорости окисления углеводов и послепищевого термогенеза наблюдается как в период обострения заболевания, так и в состоянии ремиссии.

У пациентов с ВЗК выявляется широкий спектр витаминных и минеральных недостаточностей, обладающих различной клинической значимостью. Так, поступление фолиевой кислоты может быть недостаточным из-за низкого ее содержания в продуктах, которые хорошо переносятся в остром периоде заболевания, увеличением ее потерь при поносах и из-за конкурентных взаимодействий в случае назначения терапии сульфосалазином. При низком уровне фолиевой кислоты отмечается повышения уровня гомоцистеина, что приводит к увеличению риска тромбоэмболических осложнений. Другой важный микроэлемент – цинк крайне необходим для полноценного заживления ран, и при его дефиците, по сходным причинам, у пациентов болезнью Крона высока вероятность формирования свищей.

Таким образом, целями диетотерапии у пациентов с ВЗК являются нормализация массы тела, восполнение более высоких для этих пациентов потребностей в белке (около 1,2 г/кг веса) и микронутриентах. Состав диеты подбирается индивидуально, исходя из переносимости конкретным пациентом конкретных продуктов. Для установления перечня переносимых продуктов пациенту следует вести дневник питания по следующей схеме: что съели, когда, наличие жалоб (форма стула, боли, вздутие и т.д.) и массу тела. Наиболее часто проблемы с переносимостью возникают при потреблении: сырых овощей, фруктовых соков (особенно соков цитрусовых), цитрусовые фрукты, лук, кислая капуста, жирная и кислая пища, молоко (непереносимость лактозы). Однако помните, что каждый пациент реагирует на эти продукты по разному – их нельзя исключать из рациона на основании того, что они обычно плохо переносятся. Вашу индивидуальную переносимость Вам следует установить на собственном опыте! На период обострения заболевания в рационе следует оставлять только те продукты, переносимость которых безупречна.

У пациентов с болезнью Крона в период обострения часто проявляются признаки непереносимости лактозы (молочного сахара). Активность лактазы (фермента расщепления лактозы) может быть снижена из-за воспаления слизистой оболочки кишечника. Нерасщепленная лактоза достигает нижних отделов кишечника, задерживая там воду. Бактерии кишечника расщепляют лактозу с образованием молочной кислоты, которая стимулирует перистальтику кишечника. Усиление перистальтики с большим содержанием воды в кишечном содержимом приводят к формированию диареи. Во время обострения заболевания целесообразно исключить из рациона молоко, молочные продукты и другие продукты изготовленные с использованием молока (пудинги, торты и т.д.) для предупреждения усиления диареи. Ферментированные молочные продукты (йогурт, кефир, сыр и т.д.) обычно хорошо переносятся такими пациентами. Возвращение к нормальной диете после разрешения обострения следует начинать с продуктов, не содержащих лактозу. Следует помнить, что если в период обострения отмечалась непереносимость лактозы это не означает, что она сохранится в периоде ремиссии. Однако, у части пациентов лактазная недостаточность может принимать постоянную форму. Для выявления таких пациентов в периоде ремиссии целесообразно выполнить тест на толерантность к лактозе. Переносимость молока можно восстановить назначением препаратов лактазы или заменять в рационе обычные молочные продукты на безлактозные (в диетических отделах больших продуктовых магазинов).

Непереносимость казеина (молочного белка) наиболее часто выявляется у пациентов с язвенным колитом. Исследования показали, что у пациентов, потреблявших диету с исключением казеина, наблюдалось более быстрое разрешение обострения заболевания и более продолжительный период ремиссии. У пациентов с язвенным колитом часто выявляются антитела к казеину, поэтому при установлении диагноза язвенного колита следует выполнить тест на наличие этих антител и если он положителен, то требуется полное исключение из рациона молока и всех молочных продуктов.

Соли желчных кислот образуются в печени и выделяются с желчью, всасываясь в конечных отделах тонкой кишки. После выполнения резекции этого отдела кишечника желчные кислоты не всасываются и теряются со стулом. Запасы желчных кислот в организме истощаются и концентрация солей желчных кислот в желчи падает, что нарушает процессы расщепления и всасывания жира и приводит к стеаторее (жирный, плохо смывающийся стул). Избыточные потери жира со стулом наблюдаются у 30-40% пациентов с болезнью Крона и обычно сочетаются с дефицитом жирорастворимых витаминов (витамины А, Д, Е, К). В этой ситуации сливочное масло, маргарин и растительные масла следует заменить на среднецепочечные триглицериды (МСТ – medium chain triglycerides), которые усваиваются в верхних отделах кишечника без помощи желчи. Важно помнить, что среднецепочечные триглицериды (в виде маргаринов, масел или порошка) вводятся в рацион постепенно, начиная с 1 чайной ложки 1 раз в день. МСТ- жиры не предназначены для жарки и их следует добавлять в уже приготовленную пищу.

Исследователями было отмечено, что пациенты с болезнью Крона, как до так и после манифестации заболевания, отличаются большим потреблением сахара и сахаросодержащих продуктов (газированные напитки, пирожные и т.д.), чем здоровые люди. В кишечнике сахар увеличивает проницаемость слизистых оболочек, что приводит к увеличению всасывания токсинов и аллергенов. Высокое потребление сахара также приводит к изменениям состава кишечной флоры. При плохой переносимости сахара следует использовать искусственные подсластители (например аспартам). Мед, сироп и сахар-сырец подобны по своему воздействию на организм обычному рафинированному сахару. Пациенты с ВЗК должны избегать таких заменителей сахара как фруктоза, сорбит, ксилит или изомальтоза, так как они могут провоцировать диарею.

Среди пациентов с ВЗК (особенно с болезнью Крона) камни в почках (оксалаты) образуются в 20-70 раз чаще, чем в здоровой популяции. Щавелевая кислота, основной компонент этих камней, в нормальных обстоятельствах связывается в кишечнике кальцием с образованием нерастворимых солей, которые выводятся со стулом. Щавелевая кислота содержится во многих пищевых продуктах и является конечным продуктом метаболизма аскорбиновой кислоты (витамина С). У пациентов с ВЗК всасывание жира часто нарушено и невсосавшийся жир связывает и выводит кальций из просвета кишки. Снижение кальция приводит к увеличению всасывания щавелевой кислоты, повышению ее уровня в крови и усиленному ее выведению почками, где концентрируясь в моче она выпадает в осадок и образует камни. В этой ситуации следует ограничить поступление продуктов, богатых щавелевой кислотой (ревень, шпинат, свекла, грецкий орех, арахис, какао, шоколад) и максимально увеличить квоту продуктов, богатых кальцием (молоко, йогурт, молочные продукты и твердые сорта сыра).

Каррагенан (Е 407) – это пищевая добавка - стабилизатор, полученная из водорослей. В экспериментах на животных установлено, что эта добавка может стать причиной формирования опухолей в пищеварительном тракте, однако этот эффект пока не подтвержден клиническими испытаниями. Каррагенан широко используется пищевой промышленностью при изготовлении алкогольных и какао-содержащих напитков, печенья, кондитерских изделий, мороженного, молочных коктейлей, взбитых сливок, приправ для салатов и полуфабрикатов. По существующим правилам каррагенан должен быть указан в списке ингредиентов независимо от его концентрации. Пациентам с ВЗК следует исключать из рациона пищу, содержащую каррагенан.

В период ремиссии заболевания ведущие специалисты по лечению ВЗК придерживаться следующих правил:

  • Питание должно быть максимально разнообразным в рамках индивидуальной переносимости (по дневнику питания).
  • Постарайтесь максимально сократить количество простых сахаров в пище.
  • Ограничьте продукты сделанные из муки высшего сорта (например белый хлеб).
  • Исключите из рациона гидрогенизированные жиры (маргарин и пальмовое масло).
  • При явлениях непереносимости исключите из рациона продукты, содержащие лактозу.
  • Исключите из рациона казеин при наличии язвенного колита.
  • Кушайте рыбу чаще или регулярно принимайте препараты рыбьего жира.

 

В данной книге предложен широкий ряд рецептов вкусных блюд, которые позволят совместить переносимость их у пациентов, склонных к диарее с максимальным разнообразием используемых для приготовления продуктов. Учтена сезонность ингредиентов и рассчитана калорийность блюд, что значительно облегчает формирование Вашего рациона с гарантированным перекрытием потребностей организма в нутриентах и энергии.